Cannabis vs Oppioidi come terapia del dolore

Alla luce della crisi degli oppioidi, evidenziata dalla serie Disney+, Dopesick, il dibattito su Cannabis e oppiacei come terapia del dolore non è mai stato così attuale.

La crisi degli oppioidi, in particolare negli USA, ha distrutto centinaia di migliaia di vite, sia direttamente che indirettamente (cioè i familiari e le vittime del crimine). Può la marijuana offrire ai pazienti medici una valida alternativa alla terapia con oppiacei?

Cannabis vs oppiacei: Una panoramica 

La ricerca sta evidenziando che la cannabis potrebbe essere una componente chiave per aiutarci ad uscire dalla crisi degli oppioidi (ci sono molte ricerche riguardo a quale sia la migliore varietà di cannabis per il dolore e dibattiti su come usare la cannabis per alleviare il dolore) e lo fa su molti fronti.

È una medicina economicamente accessibile che aiuta a ridurre la necessità di alte dosi di oppiacei, riduce la dipendenza da oppiacei, offre un sollievo dal dolore alternativo attraverso i recettori endocannabinoidi e non ha le stesse qualità di dipendenza degli oppiacei.

Nel 2018, 68.500 americani sono morti a causa di overdose da oppiacei - incluso antidolorifici su prescrizione. In Europa, questo tasso è circa 10 volte più basso, mentre gli Stati Uniti sono nel bel mezzo di una crisi degli oppiacei perché, a partire dagli anni '90, sono stati prescritti per gestire sia dolore moderato, e post-operatorio sia dolori più gravi.

Prima di questo cambiamento, i medici erano cauti nel prescrivere oppiacei ai pazienti che li usavano come ultima risorsa per la gestione del dolore cronico, in particolare per i tumori.

Tra il 1999 - 2016 circa 453.300 americani sono morti per overdose di oppiacei e, da qui al 2019, ci sono stati 14,5 milioni di prescrizioni di ossicodone ad un costo medio di 163 dollari/prescrizione. Nonostante i danni, e la supervisione dei regolatori governativi, è stato permesso a una miniera d'oro mortale di calpestare la vita di milioni di persone. Inoltre, non ci sono forti prove che gli oppioidi siano un buon intervento nella gestione del dolore cronico - in alcuni pazienti possono prolungare il recupero e, a causa di iperalgesia da oppioidi, aggravare il dolore.

Può la cannabis medica essere un'alternativa agli oppioidi per alleviare il dolore?

Allora, quali sono le alternative agli oppioidi? Ci sono due problemi da affrontare - gestione del dolore senza oppioidi e interventi che aiutano le persone a smettere di prendere oppiacei o a riprendersi dalla dipendenza da oppiacei.

Gli oppioidi riducono il dolore interagendo con il sistema oppioidergico, che è distribuito nel corpo in molte delle stesse località del sistema endocannabinoide. L'interazione tra i due sistemi è oggetto di molte ricerche. Anche se nelle sue fasi iniziali, ci sono prove che i recettori CB1 interferiscono con l'assorbimento degli oppiacei nel cervello, per cui i cannabinoidi non solo riducono la sensazione di piacere degli oppiacei (una componente critica della dipendenza) ma anche la quantità di oppiacei necessari per controllare il dolore.

Questa ricerca di laboratorio è supportata dal comportamento dei pazienti che assumono cannabis. Negli USA, il 90% dei pazienti autorizzati a usare la cannabis medica elencano dolore cronico come un loro sintomo e, in uno studio, gli intervistati a cui è stato dato accesso alla cannabis hanno ridotto l'uso di oppiacei del 40-60%

Ricerca sulla cannabis nel trattamento del dolore  

In che modo la cannabis aiuta il dolore? In uno studio del 2017 su 271 consumatori di cannabis che completarono un sondaggio di 107 domande, il 53% (144 intervistati) riportò condizioni mediche legate al dolore, di cui il 36% (98 intervistati) elencò dolore cronico e il 12% (32 intervistati) artrite. Un numero maggiore, il 73% (197 intervistati) riferì di avere sintomi dolorosi. Per tutti i sintomi riportati, la cannabis risultò essere "molto efficace per alleviare i sintomi" nel 95% dei casi (257 intervistati).

La European Pain Federation ha intervistato medici e condotto una revisione della letteratura per accertare l'efficacia della cannabis per dolore cronico, dolore neuropatico cronico, dolore da cancro e dolore cronico non neuropatico non da cancro. Hanno inoltre esaminato altre forme di dolore derivanti dal morbo di Crohn, fibromialgia, dolore lombare, mal di testa e artrite reumatoide.

Lo studio ha concluso che la cannabis medica potrebbe essere usata come parte di un piano di trattamento multidisciplinare per una varietà di condizioni dolorose, sia come aggiunta alle terapie di prima e seconda linea che come sperimentazione terapeutica individuale. Le proprietà antidolorifiche del cannabinoide  CBD (Cannabidiolo) sono state studiate dagli scienziati in particolare negli ultimi anni.

Cosa ha causato la crisi degli oppioidi? 

Due fattori hanno avuto un contributo significativo alla normalizzazione dell'uso di oppiacei da parte di pazienti medici negli USA. In primo luogo, eminenti specialisti del dolore hanno promosso l'idea che questi farmaci avessero un basso rischio di dipendenza basandosi su prove molto poco solide.

Queste affermazioni si basavano principalmente su due soli articoli degli anni '80: i) una lettera di un solo paragrafo all'editore del New England Journal of Medicine riportava solo lo 0,03% di tasso di dipendenza in pazienti con dolore acuto che ricevevano oppioidi e ii) una revisione retrospettiva di soli 38 pazienti in cui solo due hanno avuto problemi di abuso di sostanze dopo aver ricevuto farmaci oppiacei.

Anche se un cambiamento fondamentale nella politica richiederebbe normalmente molto più rigore scientifico, ci fu un secondo fattore che guidò l'uso degli oppiacei. Quello che accadde è oggetto di scandalo pubblico ed è stato recentemente portato sullo schermo attraverso la serie Disney+ Dopesick , interpretato da Michael Keaton.

I produttori di oppiacei, come la società dei fratelli Sackler, Purdue Pharma (che commercializza un farmaco chiamato ossicodone commercializzato come OxyContin), hanno risposto ai 100 milioni di americani che vivono nel dolore cronico [2] facendo in modo che i rappresentanti incoraggiassero i medici a prescrivere più oppiacei.

La spinta alle vendite fu sostenuta dalle linee guida sulla prescrizione di OxyContin, che aggirò le linee guida della FDA sugli oppiacei offrendo una formula a lento rilascio che, secondo Purdue Pharma, portava un basso rischio di dipendenza anche se c'erano prove che avesse effetti euforici e sintomi di astinenza.

Oltre a creare una nuova generazione di tossicodipendenti da oppiacei da prescrizione, l'ossicodone poteva anche essere polverizzato o sciolto e poi iniettato, permettendo che fosse usato insieme ad altri oppiacei da prescrizione attraverso la vendita in strada. La ragione della loro popolarità era che, insieme ad altri oppiacei da prescrizione, come il fentanyl, sono fino a 100 volte più potenti della morfina o dell'eroina.

Riferimenti

1] Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med 1980; 302: 123. doi: 10.1056/NEJM198001103020221 .

Portenoy RK, Foley KM. Chronic use of opioid analgesics in non- malignant pain: report of 38 cases. Pain 1986; 25: 171-186. doi: 10.1016/0304-3959(86)90091-6.

[2] https://www.economist.com/graphic-detail/2017/03/06/americas-opioid-epidemic-is-worsening

[3] https://www.theatlantic.com/health/archive/2020/02/more-people-have-died-opioids-us-thought/607165/

[4] https://clincalc.com/DrugStats/Drugs/Oxycodone

[5] Ayoo K, Mikhaeil J, Huang A, Wąsowicz M. The opioid crisis in North America: facts and future lessons for Europe. Anaesthesiol Intensive Ther. 2020;52(2):139-147. doi: 10.5114/ait.2020.94756. PMID: 32419434.

[6] Wiese, B. and Wilson-Poe, A.R., 2018. Emerging evidence for cannabis' role in opioid use disorder.  Cannabis and cannabinoid research ,  3 (1), pp.179-189  DOI: 10.1089/can.2018.0022 

[7] Lucas P, Walsh Z. Medical cannabis access, use, and substitution for prescription opioids and other substances: A survey of authorized medical cannabis patients. Int J Drug Policy. 2017 Apr;42:30-35. doi: 10.1016/j.drugpo.2017.01.011. Epub 2017 Feb 9. PMID: 28189912.

[8] Häuser W, Finn DP, Kalso E, Krcevski-Skvarc N, Kress HG, Morlion B, Perrot S, Schäfer M, Wells C, Brill S. European Pain Federation (EFIC) position paper on appropriate use of cannabis-based medicines and medical cannabis for chronic pain management. Eur J Pain. 2018 Oct;22(9):1547-1564. doi: 10.1002/ejp.1297. Epub 2018 Sep 4. PMID: 30074291.